Cardiologia mundial redefine o conceito de infarto e reforça: só exame de sangue alterado não fecha o diagnóstico

Um mesmo resultado de troponina alta no sangue pode significar um infarto, ou uma entre mais de uma dezena de outras condições que nada têm a ver com entupimento de artéria. É em torno dessa distinção que as principais sociedades de cardiologia do mundo reorganizaram a forma de definir e classificar o infarto do miocárdio, segundo reportagem publicada pelo g1. A mudança está na 5ª Definição Universal de Infarto do Miocárdio, publicada nesta sexta-feira (28) no periódico European Heart Journal, elaborada em conjunto pela Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), pelo American College of Cardiology (ACC), pela American Heart Association (AHA) e pela World Heart Federation (WHF), com especialistas de 12 países e cinco continentes.

Cinco tipos viram três categorias

O documento aposenta a classificação que separava os infartos em tipos 1, 2, 3, 4 e 5 e passa a agrupá-los conforme o mecanismo que desencadeou a lesão no coração. O infarto primário nasce em uma alteração aguda da própria artéria coronária, como o rompimento de uma placa de aterosclerose. O secundário aparece quando outra doença desequilibra a relação entre o oxigênio que chega ao coração e o de que ele precisa, como em uma anemia grave ou uma pressão muito baixa. Já o infarto relacionado a procedimento surge como complicação de uma intervenção cardíaca, como a colocação de um stent ou uma cirurgia de revascularização. O antigo tipo 3, que classificava mortes cardíacas em que o infarto era a causa provável mas o paciente morria antes da confirmação por exame, deixa de existir e passa a ser enquadrado em uma das três novas categorias.

Para o cirurgião cardiovascular Ricardo Kazunori, da BP - A Beneficência Portuguesa de São Paulo, citado pela reportagem, amarrar a classificação à origem do infarto é o avanço mais direto da revisão, porque mecanismos distintos podem pedir investigação e tratamento diferentes.

Por que a troponina sozinha não basta

A troponina é uma proteína do músculo cardíaco que escapa para o sangue quando as células do coração se lesionam, e funciona como o principal marcador de lesão miocárdica. Pela nova definição, existe lesão miocárdica aguda quando os níveis do marcador sobem e/ou caem ao longo das medições e ao menos um resultado ultrapassa o percentil 99 de referência do exame. Mas isso, por si só, não equivale a um infarto: a troponina também sobe em situações como miocardite, sepse, insuficiência cardíaca aguda, embolia pulmonar, hipertensão grave, síndrome de Takotsubo, AVC, crises epilépticas, exercício físico intenso e alguns tratamentos contra o câncer.

A fronteira está na isquemia. Segundo Kazunori, se o marcador sobe e há critérios de isquemia, cabe falar em infarto; se sobe sem esses critérios, é preciso procurar outra causa. Para fechar o diagnóstico, o médico precisa avaliar sintomas compatíveis, alterações novas no eletrocardiograma e exames de imagem além da troponina, já que o próprio consenso reconhece que nenhum critério isolado dá conta de todos os casos.

Limites diferentes para homens e mulheres

A nova definição também passa a reforçar o uso de limites de troponina específicos por sexo. O percentil 99 de referência costuma ser mais baixo entre mulheres, e aplicar um único ponto de corte aos dois sexos abre espaço para que lesões cardíacas, infartos inclusive, deixem de ser reconhecidas em algumas pacientes. Segundo o consenso, adotar valores por sexo reduz esse viés e o risco de subdiagnóstico feminino, já que o ponto de corte é o que define quais pacientes seguem para investigação adicional e quais são liberadas.

Outro conceito revisto é o MINOCA, sigla para pacientes com lesão cardíaca e coronárias sem obstrução importante. A 5ª definição passa a tratá-lo como um diagnóstico de trabalho, uma etapa da investigação e não o fim da linha: encontrar troponina alta sem obstrução significativa não encerra a busca pela causa, e exames como a ressonância magnética cardíaca ajudam a diferenciar um problema coronariano de outras doenças que também agridem o músculo do coração.

Um mundo com acesso desigual a exames

O pano de fundo da revisão é um contraste global: em 2021, o mundo registrou 31,9 milhões de novos casos de doença isquêmica do coração, 31,8% a mais do que em 2010, enquanto o acesso aos recursos para diagnosticar um infarto segue desigual. Um estudo citado no consenso mostrou que, em Uganda, apenas 43% dos serviços de saúde avaliados tinham dosagem de troponina disponível e 55% dispunham de eletrocardiograma.

Para esses lugares, a nova diretriz fixa critérios próprios: o diagnóstico pode ser presumido quando o paciente tem sintomas compatíveis com isquemia somados a alterações características no eletrocardiograma, mesmo sem exame de troponina ou imagem avançada disponível. Elzo Mattar, diretor do Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e professor da Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto, destacou à reportagem que autorizar esse diagnóstico presumido ajuda o profissional de uma região carente a agir a tempo, evitando que alguém em pleno infarto seja liberado sem tratamento.

O que muda na prática

A nova classificação também foi construída em conjunto com a Organização Mundial da Saúde e propõe códigos da CID-11 capazes de diferenciar infartos primários, secundários e relacionados a procedimentos. A expectativa dos autores é que, ao reduzir as categorias e prendê-las ao mecanismo que causou a lesão, as estatísticas de internação e mortalidade passem a refletir melhor o que o médico encontra no atendimento, hoje um problema conhecido: em dois países europeus, menos de 20% dos pacientes que preenchiam os critérios da antiga definição para o tipo 2 chegaram a receber um código de infarto no sistema de classificação de doenças.